Эффективность программ ВРТ у пациенток различных возрастных групп со сниженным овариальным резервом.

Сагамонова К.Ю., Золотых О.С., Лебеденко Е.Ю., Левченко М.В., Кожевникова В.А., Андрющенко А.С. Никишина Н.П., Шабанова Л.Ю.

РостГМУ, кафедра акушерства и гинекологии №3

ООО «Центр репродукции человека и ЭКО»

Современная демографическая ситуация характеризуется низким репродуктивным потенциалом и «старением» группы женщин молодого и среднего фертильного возраста, что не позволяет прогнозировать повышение рождаемости (Падруль М.М. и соавт. 2014, Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2014). Помимо этого доля пациенток позднего репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией прогрессивно возрастает во всем мире (Отчет Российской и Европейской ассоциаций репродукции человека 2010-2016 г.г.).

Многочисленные публикации последних лет продемонстрировали убедительные доказательства участия антимюллерова гормона (АМГ) в регуляции роста антральных фолликулов и его воздействии на порог ФСГ, что позволило обосновать возможность использования АМГ в качестве показателя овариального резерва и ответа на контролируемую овариальную стимуляцию, проводимую при проведении при проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Назаренко Т.А., 2016, Согоян Н.С., 2017, Hipp H., 2015, Roy Homburg, 2017).

При исследовании различных маркеров снижения овариального резерва, таких как уровень АМГ, количество антральных фолликулов, базальные уровни ФСГ, ингибина В и эстрадиола было выявлено, что снижение уровня АМГ является наиболее ранним и достоверным показателем, определяющим овариальный резерв (Г.Н. Аллахбадии, Р. Мерчант, 2019).

Известно, что чем ниже уровни АМГ, меньше количество антральных фолликулов и старше возраст женщины, тем более выражено снижение овариального резерва.

В соответствии с Болонскими критериями ESHRE признаками снижения овариального резерва являются: базальное число антральных фолликулов (< 5-7), концентрация в крови АМГ менее 1,1 нг/мл (2011). В более поздних исследованиях Назаренко Т.А., Краснопольская К.В., 2013 представлен более детальный перечень показателей низкого овариального резерва (предикторы «бедного ответа» яичников на гонадотропины): возраст (>35 лет), длительность менструального цикла (24-26 дней), уровень ФСГ (>10 МЕ/л), объем яичников (< 8 см3), количество антральных фолликулов (<5 в каждом яичнике) и уровень АМГ (< 1 нг/мл).

В связи с клиническим использованием АМГ, как важнейшего маркера снижения овариального резерва, наши исследования были направлены на изучение эффективности программ ВРТ у пациенток различных возрастных групп со сниженным уровнем АМГ.

Цель исследования: провести сравнительную оценку исходов программ ВРТ у женщин молодого, среднего и позднего репродуктивного возраста со сниженным уровнем АМГ (менее 1 нг/мл), обратившихся для лечения бесплодия.

Материалы и методы исследования: В исследование было включено 310 пациенток со сниженным овариальным резервом и показателем АМГ менее 1 нг/мл (0,11-0,99 нг/мл), обратившихся в Ростовский Центр репродукции человека и ЭКО с 2013 по 2018 г.г. по поводу бесплодия для проведения программ ВРТ. На этапе обследования у всех пациенток на 2-5 дни менструального цикла было проведено определение сывороточного уровня антимюллерова гормона методом хемилюминесцентного анализа на автоматическом иммунохимическом анализаторе AССESS 2 (BeckmanCoulterInc., США).

Полученные результаты: На основании проведенных исследований все женщины были условно разделены на 3 клинические группы: в первую группу было включено 148 пациенток в возрасте до 34 лет (26-34 года), во вторую - 111 женщин в возрасте от 35 до 39 лет, в третью – 51.

Сравнительный анализ исходов программ ВРТ оценивался по: количеству фолликулов, ооцитов, зрелых ооцитов (М2), зигот (2 PN), эмбрионов класса А и В, эмбрионов класса А, чатоте наступления клинических беременностей, подтвержденных УЗИ, количеству развивающихся беременностей.

Результаты собственных исследований позволили установить, что среднее количество фолликулов в 1 группе составило 5,9± 0,4, во 2 группе – 5,1±0,3, в 3 группе 4,5±0,3. Среднее количество ооцитов в 1 группе было равно 5,0±0,2, во второй группе 4,7±0,3, в 3 группе 4,0±0,3. Количество зрелых ооцитов (М2) в 1 группе обследуемых составило 4,2±0,4, во 2 группе 3,5±0,3, в 3 группе - 3,3 ±0,2. Количество эмбрионов класса А и В в 1 клинической группе было 1,84±0,6 (55% от общего количества эмбрионов), во 2 группе -1,49±0,3 (51% от общего количества эмбрионов), в 3 группе -1,35±0,2 (48% от общего количества эмбрионов). По количеству фолликулов, ооцитов, зрелых ооцитов (М2), зигот (2 PN), эмбрионов класса А и В статистически значимых отличий выявлено не было. При этом сравнительный анализ количества полученных эмбрионов класса А выявил достоверные отличия в исследуемых группах. В 1 группе количество эмбрионов класса А составило 1,09±0,2 (33% от общего числа эмбрионов) , во 2 группе – 0,85 ±0,1 (29%), в 3 группе – 0,39±0,1 (14%), что в 2,4 раза и в 2,1 раза было меньше, чем, соответственно, в группе женщин молодого и среднего репродуктивного возраста (р<0,05). Достоверные отличия были выявлены и при сравнительном анализе частоты наступления беременности. В группе женщин молодого репродуктивного возраста (до 34 лет - 1 группа) из 148 обследуемых беременность наступила у 52, что составило 35%, в группе женщин среднего репродуктивного возраста (35-39 лет -2 группа) из 111 пациенток клиническая беременность была подтверждена у 36 (32%), в тоже время в группе женщин позднего репродуктивного возраста (старше 40 лет - 3 группа) из 51 пациентки беременность установлена лишь у 6 (12%) обследуемых, что в 2,9 раза и 2,7 раза, соответственно, ниже, чем в 1 и 2 группах (р<0,01). Аналогичная ситуация выявлена при анализе сравнительной частоты прогрессирующих беременностей. Доля таких пациенток в 1 группе составила 29% (43 женщины), во 2 группе – 26% (29 женщин), в 3 группе -8% (4 женщины). Таким образом развивающиеся беременности достоверно чаще встречались в 1 и 2 клинических группах (в 3,6 и 3,3 раза, соответственно, по сравнению с 3 группой) (р<0,01).

Заключение. Снижение овариального резерва значительно ухудшает исходы программ ВРТ во всех возрастных группах женщин. В отличие от пациенток с нормальным овариальным резервом (уровень АМГ более 1 нг/мл и количество антральных фолликулов 6 и более в каждом яичнике), у которых имеется высокая вероятность получения в ответ на адекватную гормональную стимуляцию 8-14 ооцитов и беременности в 35-40% случаев, у женщин со сниженным овариальным резервом (уровень АМГ менее 1 нг/мл и количество антральных фолликулов менее 5 в каждом яичнике) в ответ на максимальную суточную дозировку гонадотропных препаратов (300 МЕ), удается достичь 4-5 ооцитов и беременности в 30 % случаев, продолжают развиваться в среднем 24,5% беременностей. Важным является тот факт, что в более позднем репродуктивном возрасте возможность получения качественных эмбрионов (класса А) снижается в 3 раза даже по сравнению с женщинами со сниженным овариальным резервом, но более молодым возрастом. Соответственно закономерным и объяснимым является факт 3-х кратного снижения частоты наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста по сравнению с более молодыми пациентками (до 8-12%). Это согласуется с данными клиники Bourn Hall (Англия), которые установили, что среди пациенток, у которых беременность наступила в результате ЭКО, до 90% беременностей были получены при переносе эмбрионов, из которых хотя бы один имел класс А.