Женское бесплодие
«Каждая женщина - это событие,
Вечная тайна и счастье открытия,
Каждая женщина - это явление,
Жизни бушующей благословение,
Связь поколений во все времена.
Женщина миру в награду дана…»
С ранних лет воспитание девочки традиционно основывается на прививании ей материнского поведения, подразумевая, что функции жены и матери – заложенные природой потребности, не только с точки зрения биологии, но и психологические. В итоге, к наступлению периода полового созревания, желание иметь детей воспринимается как абсолютно здоровое, и считается нормальным. Но, как иногда бывает, некоторые семейные пары испытывают сложности, связанные с зачатием, то есть наступления желанной беременности не происходит в течение нескольких лет. Ни в коем случае не стоит впадать в отчаяние, если после обращение к доктору вам поставили диагноз – «бесплодие». Необходимо знать, что чем быстрее вы сможете провести обследование организма и начать процесс лечения, тем с большей вероятностью сможете забеременеть.
Бесплодие у женщины
Как правило, под диагнозом женского бесплодия врачи понимают потерю способности женского организма к репродукции, другими словами – это невозможность беременности по ряду причин и факторов.
Данный диагноз подразделяется на типы, среди которых существует первичное, вторичное бесплодие, и абсолютное.
Абсолютным женским бесплодием принято называть полное исключение возможности забеременеть в результате полного или частичного отсутствия внутренних женских органов, таких как матка, яичники, а также другие исключающие беременность аномалии.
Первичным бесплодием называется отсутствие наступления стадии беременности у супружеской пары, по прошествии 1-1,5 лет с момента начала совместной половой жизни при исключении применения контрацептивов.
Бесплодие принято считать вторичным, в тех случаях, когда указание на беременность присутствовало вне зависимости от стадии завершения, будь то роды, выкидыш, аборт, либо внематочной беременностью.
Исследования в этой области показывают, что причинами бесплодия могут послужить как один, так и несколько факторов со стороны обоих партнеров. В редких случаях, по результатам глубокого обследования в условиях клинической диагностики, веские причины отсутствия беременности найти не удается. В таких случаях диагноз звучит как «бесплодие неясного генеза»
Для выяснения причин данной проблемы применяют достаточно широкий комплекс исследований, начиная с гормонального уровня и эндокринной системы в целом, заканчивая иммунологическими пробами, анализами на наличие инфекций, оценки состояния органов малого таза при помощи ультразвуковых исследований, а также обследования партнера. При выявлении причин возникновения бесплодия на этом этапе, в зависимости от характера причины, применяют консервативные, реже оперативные, эндоскопические методы лечения. В случае, если требуемый результат в виде беременности так и не последовал, назначается следующий этап лечения, который может выглядеть в виде экстракорпорального оплодотворения – ЭКО/ИКСИ.
Наиболее вероятные причины бесплодия согласно практике:
- инфекции и воспаления органов малого таза;
- нарушения в области иммунологии;
- аномалии в маточных трубах (непроходимость);
- нарушение менструального цикла;
- патологии и заболевания яичников, такие как поликистоз, преждевременное истощение яичников, а также доброкачественные образования;
- патологии в области эндокринологии (поликистоз яичников, заболевания и аномалии желез внутренней секреции и пр.);
- генитальный эндометриоз;
- патологии и заболевания матки (аденомиоз, миома, внутриматочные патологии, эндометрия).
Инфекционные воспаления в области малого таза
Характер воспалительных процессов в органах малого таза может быть различным, и зависит от интенсивности поражения и степени воспалительной реакции организма. Большинство заболеваний получают свое развитие в результате попадания внутрь возбудителей – хламидий, трихомонад, энтерококков, вирусов, а зачастую и бытовых микробных сообществ. В результате того, что человеческий организм имеет достаточно благоприятную среду для жизни и развития данных микроорганизмов, несложно по прошествии некоторого времени получить от банального воспаления до серьезных осложнений. Наибольшей уязвимостью отличаются моменты, когда у женщины происходит менструация, а также постабортный и послеродовой периоды. В это время женский организм требует особого соблюдения гигиенических требований, поскольку присущие организму защитные барьеры в виде особенностей строения шейки матки и кислой среды секреции влагалища, направленны, в первую очередь на подавление генитальных инфекций.
Вследствие сбоев защиты организма, инфекция способна поразить не только ткани влагалища, но и пробираться в сторону матки, яичников и маточных труб, провоцируя снижение микроциркуляции крови в тканях и образуя отсутствие их питания кислородом. В результате этого вероятно появление дистрофических проявлений в тканях и органах, ведущих к разрушению структуры последних. Последствием таких воспалений могут стать нарушения работы органов малого таза, начиная от сбоев процесса овуляции, непроходимости маточных труб и прочих пагубных процессов.
В результате появления воспаления, у женщины могут возникать жалобы на болезненные ощущения внизу живота, характерные выделения из влагалища, дискомфорт в процессе мочеиспускания и отсутствие регулярного менструального цикла. Кроме того, в такой момент женщина зачастую старается избегать половых контактов, приносящих ей боль, жалуется на общее недомогание, в отдельных случаях повышается температура. Несмотря на все вышеперечисленные симптомы, многие женщины, имеющие воспалительный процесс органов малого таза, не ощущают их в настолько острой форме и не обращаются к врачу, попросту стесняясь говорить о своей проблеме. Спустя продолжительное время, когда супружеская пара принимает решение забеременеть, выясняется, что наличие симптомов говорило о реальной проблеме, на которую стоило обратить внимание. Необходимо твердо понимать, что в случаях с женским здоровьем лучше лишний раз перестраховаться, чем упустив момент, впоследствии заниматься длительным и дорогостоящим лечением.
Любой воспалительный процесс должен быть подвергнут плановому лечению, которое начинается с терапевтических действий, включающих в себя этап избавления от ненужной микрофлоры, снятие аллергических реакций и общеукрепляющее лечение. Наиболее часто в этих случаях используют и физиотерапию.
Бесплодие трубное и перитонеальное
Трубное бесплодие является результатом анатомических аномалий, связанных с проходимостью маточных труб.
Данная причина появления бесплодия заключается в проблемной функциональности маточных труб. От 30 до 70% обратившихся за лечением бесплодия имеют именно данный диагноз. Наиболее часто встречаемой причиной возникновения трубного бесплодия являются перенесенные задолго до момента обращения воспалительные процессы в органах малого таза. На ранней стадии воспаления, слизистая маточной трубы становится отечной, появляются покраснения и снижение микроциркуляции. Следующим этапом воспалительный процесс переносится к мышечной ткани трубы, вызывая увеличение маточной трубы в размере и болезненность. Если распространение микроорганизмов продолжается внутрь брюшной полости, происходит более обширный воспалительный процесс, провоцирующий спайки и дальнейшую облитерацию, что приводит маточную трубу в непригодность относительно выполнения своих непосредственных задач.
Диагностика:
1. При помощи УЗИ органов малого таза необходимо выявить либо исключить скопление жидкости внутри маточной трубы - гидросальпинкс.
2. Гистеросальпингография (ГСГ) – достаточно достоверная методика, применяемая, чтобы выявить аномалии и изменения каналов внутри шейки матки, маточных труб и полостей.
3. Контрастная эхогистеросальпингоскопия – применяется для изучения проходимости маточных труб, сопряженная с введением контрастных растворов, контролируемых при помощи УЗИ. Следует отметить, что применение эхогистеросальпингоскопического метода требуется лишь в отдельных случаях, поскольку гистеросальпингографический и лапароскопический методы показывают большую достоверность, по сравнению с данной методикой.
4. Лапароскопия – является одной из наиболее достоверной методикой выявления патологических состояний органов малого таза, а также анатомии и функционала маточных труб.
Схематика лечебных действий:
После процесса диагностирования вышеперечисленными методами проводится корректировка хирургическим путем и оценка структуры маточной полости. Отметим, что при помощи такой методики удается достичь восстановления репродуктивной функции до 45% случаев. Далее необходим период реабилитации, дополненный физиотерапией, показанной лечащим врачом на основании конкретного диагноза. За этим периодом следует планирование беременности, и если в течение шести месяцев наступление таковой не происходит, врач назначит применение программы ЭКО.
В случае наличия характерных изменений в маточных трубах у пациенток старшей возрастной категории с длительным периодом бесплодия, практика показывает, что эндоскопические методики, восстанавливающие детородную функцию имеют достаточно низкую степень эффективность. Таким пациенткам рекомендовано ЭКО, зачастую после хирургической операции по удалению маточных труб.
Норма
Введение антиспаечного геля
Спаечный процесс 1 степени
Спаечный процесс 4 степени
Эндокринное бесплодие
Эндокринным бесплодием принято называть бесплодие, напрямую связанное с нарушениями овуляционного процесса. Число обратившихся с данным типом бесплодия в разное время может колебаться от 4 до 40%.
Эндокринное бесплодие возникает по ряду причин:
1. Изменения функционирования желез в основании головного мозга - гипофиза и гипоталамуса, обуславливающих правильную работоспособность яичников. Травмы черепа, а также различные опухоли и нейроинфекции приводят к количественным изменениям вырабатываемого пролактина, в связи с чем происходит ановуляция, ведущая к бесплодию. Количество выделяемого гормона может значительно повышаться в следствие длительного стресса или больших физических нагрузок. Чтобы диагностировать данные изменения, достаточно обратить внимание на такие внешние проявления, как отсутствие регулярности при менструальном цикле, выделения из молочных желез в отсутствие беременности, аменорея. Для нормализации и восстановления регулярности менструального цикла требуется помощь врача – эндокринолога. В некоторых случаях повышенное выделение гормона пролактина связано с наличием доброкачественных опухолей гипофиза, и в таких ситуациях требуется иногда даже хирургическое решение данной проблемы после консультации нейрохирурга.
2. Гиперандрогения яичникового либо надпочечникового генеза.
Для качественного функционирования женских яичников организму женщины необходимо небольшое количество мужских гормонов – андрогенов. Но в случае, когда данные гормоны появляются в крови с некоторым избытком, существует высокая вероятность проблемы с наступлением беременности, по причине сбоев в работе надпочечников или яичников, вырабатывающих у женщины данный гормон.
Наиболее распространенной причиной появления такого рода гормональных сбоев является поликистоз яичников (СПКЯ), который является причиной изменения уровня гормонов и оказывает влияние на нарушение менструального цикла, усиливает рост волос и является проблемой для репродуктивной функции.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) возникает вследствие нарушения гормонального баланса, вызывая нерегулярность менструального цикла (вплоть до аменореи), нарушения метаболического обмена, влияя на ожирение, оволосение, аменорею, а также изменяя работу яичников, приводя к, проявляющуюся хронической ановуляцией. При СПКЯ в яичниках могут развиваться множественные кисты, имеющие размер до 10 мм. 
При возникновении данной ситуации, большую проблему может создать избыточное выделение инсулина – гормона, выделяемого поджелудочной железой и ответственного за переработку сахарозы. Поликистоз яичников провоцирует усиление выработки ывания инсулина, в результате чего усиливается гормональный дисбаланс и накопление избыточного количество андрогенов в крови. В результате на коже появляются угревые высыпания, увеличение количества волос вне характерных для женщины местах, появление избыточного веса и сложности с созреванием яйцеклетки. Для того, чтобы лечение СПКЯ было наиболее эффективным, первое, что необходимо сделать – это нормализовать вес пациентки. Контроль питания и регулярные занятия физкультурой приведут к нормализации уровня гормона инсулина и предотвратят большую часть симптомов СПКЯ.
Кроме вышеприведенных действий, необходимо проработать под контролем врачей эндокринолога и репродуктолога комплекс терапевтических действий при помощи медикаментов, для того, чтобы произвести корректировку инсулинорезистентности и привести в норму процессы метаболизма для нормализации функций яичников.
По окончании терапии, следующим этапом лечения СПКЯ является активизация нормальной работы яичников при помощи гормональных препаратов. Длительность процедуры и дозировка препарата назначается лечащим врачом для каждой пациентки индивидуально. Нередко при комплексной терапии прибегают к хирургическим методам в виде клиновидной резекции, электрокаутеризации, либо дриллинга яичников. В большинстве случаев полостное оперативное вмешательство не требуется, операции проводят при помощи лапароскопии. Однако оперативное лечение при СПКЯ в последнее время является сомнительной в плане эффективности восстановления регулярного менструального цикла и лечения бесплодия. Современный подход сводится к применению вспомогательных репродуктивных методик методики для повышения репродуктивной способности без предшествующего оперативного лечения.
3. Нарушения, связанные с нарушением функции щитовидной железы
Гипотиреозу при диффузно токсическом зобе - заболеванию, известному под названием Базедова болезнь, часто сопутствуется с ановуляция, а также вторичное повышение пролактина в крови, что приводит к эндокринному типу бесплодия, либо невынашиванию беременности, а также аномалиям у плода.
4.Присутствие чрезмерного ожирения или дефицита жировой ткани.
В женском организме присутствие жировой ткани недаром более выражено, нежели в организме мужчины. Эта ткань также имеет свое эндокринологическое предназначение, влияя на баланс гормонов в крови и метаболизм в тканях. Наличие излишнего количества жировой ткани приводит к дисбалансу гормонов, вследствие чего нарушается менструальный цикл и может возникнуть один из типов эндокринного бесплодия. Но необходимо помнить, что дефицит жировых тканей, как и резкое снижение веса не менее опасны для нормальной работы яичников.
5.НЛФ (Недостаточность лютеиновой фазы) – это нарушение работы яичников, еще называемое гипофункцией желтого тела. Среди причин, приводящих к бесплодию НЛФ встречается в разное время от 3 до 25%.
Недостаточная выработка гормона прогестерона влияет на нарушения в преобразовании эндометрия, нормальное функционирование маточных труб и нарушениям переноса имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матке, невынашиванию беременности в 1 триместре, что также рассматривается как следствие эндокринного бесплодия.
К излечению бесплодия эндокринного типа, как правило, подходят в два этапа. На первом производят лечение терапевтическими методами, прибегая к регулировке гормонального фона при помощи препаратов и комбинированных оральных контрацептивов, содержащих гестагены. Второй этап лечения подразумевает стимулирование работы яичников при помощи антиэстрогенов, зачастую с применением гонадотропина и ему подобных гормонов с целью достижения созревания фолликула. Данная процедура благотворно влияет на достижение требуемого результата, то есть беременности. В случае отсутствия результата от данного рода терапии рекомендовано проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Иммунологические факторы бесплодия
Наличие диагноза «иммунологическое бесплодие» говорит об особой форме нарушения функции репродукции. Данная форма патологии встречается достаточно редко, до 2% случаев, но тем не менее, также может быть причиной бесплодия. В нормальном состоянии женский организм вырабатывает в немногочисленном количестве антиспермальные антитела (АСАТ), которые исключают попадание к яйцеклетке неполноценных сперматозоидов, оставляя в живых наиболее сильные. В том случае, если количественное содержание АСАТ выше норматива, данные антитела могут устранять всю порцию сперматозоидов, препятствуя тем самым оплодотворению. До 50% случаев собственные АСАТ вырабатываются в организме женщины в качестве реакции, в случае попадания спермы, содержащей антитела в ее половые пути. В этом случае качество сперматозоидов становится более иммуногенным. Кроме того, собственные АСАТ могут вырабатываться в случае воздействия прочих факторов, таких как урологические инфекции, попадание спермы мужчины, перенесшего бактериальную форму простатита, и др.
Для лечения данной формы бесплодия применяют способ внутриматочной инсеминации, отличающейся достаточно высокой эффективностью. Во время лечения рекомендуется применять исключительно механическую контрацепцию, то есть использование презервативов на протяжении не менее полугода. Вместе с этим применяют антибактериальную терапию, дабы исключить скрытые инфекции и выработку АСАТ.
Факторы психогенного бесплодия
Существует многочисленная категория женщин, у которых вместе с диагнозом бесплодие выявляются нарушения психоэмоционального характера, такие как чувство одиночества, неполноценности, состояния истерии в менструальный период. В комплексе эти симптомы представляют собой так называемый синдром ожидания беременности.
В результате изучения психологии пар, ожидающих беременности и проходящих лечение от бесплодия было выяснено, что зачастую женщины с прервавшимся процессом беременности в прошлом, отмечается неполная семья вследствие необоснованного критического отношения к супругу, большой бытовой нагрузкой, ностальгические воспоминания прежних партнеров.
Сильные нервные перенапряжения и потрясения часто становятся причиной сбоя менструального цикла и следующими за этим событиями нарушения работы яичников. После снятие психического напряжения, как правило, эти функции самовосстанавливаются.
Гинекологические заболевания как фактор бесплодия
Патологии яичников
Одной из частых причин нарушения репродуктивной функции – доброкачественные образования яичников. Как показывает статистика, одна из пяти женщин, имеющих такие опухоли, имеет проблему с бесплодием.
Кистой яичника называют образование округлой формы с жидкостью внутри. Обычно они являются доброкачественными, и бывают фолликулярными, эндометриоидными, текалютеиновыми и другими, в зависимости от типа жидкости, находящейся внутри. Размер кист может достигать до 20 см в диаметре и иметь как ряд симптомов, так и их отсутствие.
Для выявления кисты яичника и выбора дальнейшей тактики лечения применяют ультразвуковые исследования и магнитно – резонансную томографию.
Основные симптомы:
- периодически возникающая или постоянная боль тянущего характера. Однако могут отмечаться интенсивные резкие боли в животе, возникающие остро, что чаще всего, является проявлением осложнений кист яичников - разрыва, перекрута, нагноения кисты – экстренные состояния, требующие неотложного хирургического лечения;
- нарушение менструального цикла;
- бесплодие.
Для того, чтобы выявить кисту яичника и определить дальнейшую тактику, необходимо провести ряд диагностических исследований, в том числе: ультразвуковое исследование, определение опухолеассоциированных маркеров (в частности СА-125; СА-19,9; СА-72,4); компьютерную и/или магнитно-резонанснуютомографию.
Лечение кист яичника зависит от возраста, характера образования и репродуктивных планов женщины. Лечение комплексное, включающее как оперативное вмешательство, так и медикаментозную терапию противовоспалительными и гормональными препаратами.
Функциональные кисты яичника (фолликулярные кисты, кисты желтого тела) являются самыми распространенными доброкачественными образованиями яичника, и, как правило, требуют динамического наблюдения и/или гормональной коррекции. Хирургические методы лечения таких кист проводят при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Объем оперативного вмешательства определяется индивидуально в каждом конкретном случае. В настоящее время большинство операций по поводу кист яичника выполняются лапароскопическим методом, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты.
Кистомы яичников– это истинные опухоли, их оболочка и содержимое являются вновь образованной тканью, поэтому в отличие от кист, они никогда самостоятельно не рассасываются и могут перерождаться в злокачественные кисты.
Обнаружив у женщины опухоль яичника, врач всегда настаивает на ее удалении. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет ограничиться удалением кистомы, сохранив неизмененную ткань яичника, при отсутствии признаков ее озлокачествления. Однако в ряде случаев, как например при эндометриоидной кисте или цистаденоме, при оперативном лечении может возникнуть необходимость расширить объём вмешательства до субтотальной резекции яичника, а в редких случаях - его удаления. Подобные действия впоследствии приводят к снижению фолликулярного резерва яичников и их истощению. Женщине, планирующей беременность, после подобных операций необходимо как можно раньше проконсультироваться со специалистом - репродуктологом и планировать беременность в ближайшее время.
Синдром истощения яичников, именуемый как «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников» - это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, «приливы» жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), возникающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции. Среди гипотез, объясняющих этиологию синдрома истощения яичников, выделяют теории хромосомных аномалий, аутоиммунных расстройств и воздействие ятрогенных факторов (после перенесенных оперативных вмешательств).
Синдром истощения яичников неизбежно приводит к раннему старению организма и бесплодию. У больных с синдромом истощения яичников терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна.
Реализация репродуктивной функции у таких больных возможна при проведении программ ЭКО с использованием ооцитов донора.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (Синдром Штейна-Левенталя)— состояние хронической ановуляции или нарушений менструального цикла и овариальной гиперандрогении в отсутствии иных причин гиперпродукции андрогенов. Среди причин развития СПКЯ, заметная роль отводится наследственному фактору, что подтверждается наличием семейных форм заболевания, однако абсолютное большинство (95%) случаев СПКЯ – спонтанные. Изменения обусловлены нарушениями работы структур центральной нервной системы или желез внутренней секреции, приводящими к активации синтеза андрогенов (мужских гормонов) яичниками, уменьшению синтеза эстрогенов. Вместо формирования доминантного фолликула в яичниках выявляется кистозная атрезия антральных фолликулов и гиперплазия стромы.
Клинические симптомы: увеличение яичников (двустороннее), нарушение менструальной функции, ановуляция, первичное бесплодие. Нередко отмечается ожирение и рост волос в атипичных местах.
Для лечения данного заболевания требуются совместные усилия ряда специалистов, и прежде всего эндокринолога и гинеколога, которые помогут разобраться в причинах развития заболевания, восстановить менструальную функцию, провести стимуляцию яичников. В ряде случаев консервативная терапия не достигает желаемого результата, и при планировании беременности могут быть предложены оперативные методы лечения (лапароскопический дриллинг или электрокаутеризация яичников), а также вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Патология матки (миома матки, аденомиоз, внутриматочная патология, патология эндометрия)
Миома (фибромиома) — это доброкачественная опухоль измышечной (мышечной и соединительной) ткани.Частота заболеваемости миомой к 35 годам составляет 35-45% среди всего женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 35- 50 лет, однако в последнее время миома матки “помолодела” и довольно часто диагностируется у женщин молодого возраста.
В зависимости от расположения в структуре матки выделяют следующие виды миом:
- интерстициальная (или интрамуральная) - опухоль расположена в толще стенки матки;
- субмукозная - значительная часть опухоли выпячивается в полость матки, что приводит к ее деформации;
- субсерозная – опухоль разрастается подбрюшинно. 
К возможным причинам, приводящим к развитию миомы матки, относят:
- гормональные нарушения;
- инструментальные вмешательства на матке (аборты, диагностические выскабливания);
- хронические воспалительные заболевания половой сферы;
- наследственная предрасположенность;
- соматические заболевания (артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени, органов желудочно-кишечного тракта и др.);
- половая неудовлетворенность;
- стресс и др.
Тактика ведения больных зависит от клинических проявлений, размеров и локализации, количества и характера роста миоматозных узлов, а так же возраста пациенток. В качестве инструментальных методов диагностики используются: УЗИ, УЗИ с цветным доплеровским картированием, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия, МРТ и КТ. Объем диагностических исследований определяет гинеколог в каждом конкретном случае.
Консервативное лечение в настоящее время применяется для уменьшения размеров узла перед плановым хирургическим вмешательством или в качестве самостоятельного метода лечения. Цель терапии - медикаментозное прекращение функции яичников (медикаментозная «менопауза»), что позволяет уменьшить кровоснабжение матки и добиться уменьшения размеров узла на фоне прекращения ежемесячных кровотечений. У женщин, находящихся в состоянии естественной перименопаузы, при заведомо сниженном овариальном резерве, возможно, добиться стойкого подавления функции яичников и наступления менопаузы, что позволяет избежать оперативного вмешательства. У молодых женщин после завершения лечения возобновляется нормальная работа яичников, и рост миомы продолжается - успех такого лечения исключительно временный.
При субмукозном или перешеечном расположении миоматозного узла, происходит деформация полости, что препятствует наступлению и вынашиванию беременности. Такие узлы необходимо удалить.
При субсерозной локализации миоматозных узлов, с размерами, не превышающими 4 см, без деформации полости матки, беременность при прочих удовлетворительных условиях возможна. Тем не менее, в дальнейшем возможны проблемы, связанные с вынашиванием беременности.
При наличии миоматозного узла на тонкой ножке, беременность может осложниться перекрутом ножки, что приведет к необходимости экстренного оперативного вмешательства и возможному прерыванию беременности. Для подготовки к беременности такие узлы также требуют предварительного удаления.
Быстрый рост миомы матки по данным динамического наблюдения (увеличение размеров миомы матки в 1,5-2 раза в течение полугода) является противопоказанием для планирования беременности ввиду высокого риска малигнизации миомы матки во время беременности, нарушения питания в миоматозном узле, а также риска невынашивания беременности из-за деформации полости матки. В плане подготовки к беременности необходимо проведение оперативного лечения.
После удаления миомы матки беременность допускается через 6-12 месяцев, что зависит преимущественно от размеров удаленного узла и оперативной техники послойного ушивания стенки матки. При небольших размерах миомы (в среднем 3-4 см) планирование беременности возможно через 6 месяцев.
Вопрос о планировании беременности при наличии множественной миомы матки достаточно сложен. В некоторых случаях в матке может быть несколько миоматозных узлов различных размеров и удаление их всех может привести к значительной деформации стенок матки. В таких случаях важно проконсультироваться с гинекологом о дальнейшей тактике ведения и возможности планирования беременности.
Миома матки
Миома матки
Миома матки
Генитальный эндометриоз
Патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки. Эндометриоз может поражать тело матки (аденомиоз), шейку матки, влагалище, яичники, маточные трубы, а также брюшину.
Эндометриоз - это дисгормональный пролиферат, то есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование.
Развитие эндометриоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотропных гормонов.
Все трансформации, которые происходят в нормальном эндометрии, происходят и в эпителии эндометриоидных очагов (однако цикличность превращений нарушена).
Эндометриоз всегда связан с репродуктивным периодом.
Эндометриоз может регрессировать в менопаузе.
Эндометриоз очень схож с опухолью по способности к инфильтрирующему росту, метастазированию. Но есть и различия - это отсутствие клеточной атипии.
176 млн. женщин в мире страдают эндометриозом:
12-50% из них – репродуктивного возраста;
15-30% - женщины с первичным и вторичным бесплодием;
50% женщин и 88% девочек подростков с эндометриозом имеют нормогонадотропную овариальную недостаточность.
Эндометриоз может быть от очень маленьких поражений до довольно крупных - эндометриоидные кисты, ретроцервикальные очаги. У некоторых женщин эндометриоз может протекать бессимптомно. Однако, чаще всего, эндометриоз проявляется циклическими болями, болями при половом акте, бесплодием. При этом наблюдаются нарушения менструального цикла; менструации могут быть очень обильными, и предшествуют им "мажущие" кровянистые выделения, которые часто сохраняются и после завершения менструации. При эндометриозе происходят необратимые изменения в тканях, возникают рубцы, нарушается иннервация тканей.
Основные причины бесплодия при эндометриозе:
- Аутоиммунные нарушения, реализуемые на тканевом уровне;
- Активация цитокинов в перитонеальном секрете;
- Анатомические нарушения при тяжелых формах, спаечном процессе (и/или - непроходимости маточных труб);
- Нарушения фолликулогенеза и овуляции при эндометриозе яичников;
- Повреждение половых клеток, гамет, эмбрионов, трубного эпителия;
- Нарушение имплантации эмбрионов.
Объем обследования определяет врач на основании собранного анамнеза и индивидуальных особенностей пациента.
Основные методы диагностики эндометриоза:
- Ультразвуковое исследование.
- Тестирование на опухолевые онкомаркеры (специальный анализ крови).
- Кольпоскопия.
- Компьютерная томограмма, МРТ.
- Гистероскопия.
- Лапароскопия (наиболее ценный метод диагностики заболевания и оценки степени распространения).
Лечение:
Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство - лапароскопия, позволяющая установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных гетеротопий, эндометриоидных кист яичников и восстановление репродуктивной функции.
Вторым этапом является консервативное лечение с использованием гестагенов, антигонадотропинов, агонистов ГнРГ.
Тактика хирургического и консервативного лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Эндометриоз
Эндометриоз брюшины
Эндометриодная киста
Аденомиоз
Особое место в гинекологической практике принадлежит аденомиозу.
Аденомиоз – доброкачественная инвазия эндометрия в миометрий, приводящая к диффузному увеличению матки, которое микроскопически представлено эктопическими, не неоплазированными эндометриальными железами и стромой, окруженной гипертрофированным и гиперпластичным миометрием.
Термином «аденомиоз» подчеркивается структурное сходство, расположенных в толще миометрия гетеротопических очагов, с эндометрием, хотя эти очаги могут и не иметь непосредственной анатомо-топографической связи с внутренней оболочкой матки и располагаются на значительном расстоянии от нее.
Аденомиоз чаще встречается у женщин детородного возраста, имеет хроническое рецидивирующее течение, значительно нарушает нормальную менструальную функцию, сопровождается болевым синдромом, может приводить к бесплодию, самопроизвольным абортам, а также весьма отрицательно сказывается на психоэмоциональном состоянии женщины.
Распространенность аденомиоза:
Выявляется у 5-10 % женщин в общей популяции.Среди женщин с тазовой болью и бесплодием его частота 30-50%.Встречается в любом возрасте независимо от этнической расы и социально-экономических особенностей.Распространенность аденомиоза 27-70% среди всех женщин с эндометриозом. 
В диагностике аденомиоза решающее значение имеют:
- Лапароскопия
- Гистероскопия
- Гистеросальпингография
- ЯМР
- Морфологический метод – точность не превышает 70-85%
Лечение аденомиоза затруднено и практически исключает полное выздоровление, однако современные терапевтические методы позволяют достигать длительной ремиссии. Консервативная терапия сводится к применению гормональных препаратов, подавляющих рост и развитие эндометриоидных очагов и показана при небольших размерах одиночного очага аденомиоза или начальных формах диффузного аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Длительность лечения составляет до 4-6 месяцев.
Хирургическое вмешательство применяют при узловых формах аденомиоза в сочетании с миомой матки. Операция технически сложная, что связано с трудностями выделения аденомиозного узла из окружающего миометрия, вследствие отсутствия чётких границ и «капсулы».
Для восстановления фертильности комплексной терапии может оказаться недостаточно. Этим пациенткам возможно потребуется проведение программы экстракорпорального оплодотворения.
Внутриматочная патология
Внутриматочная патология - собирательное название большой группы заболеваний, возникающих в полости матки и часто характеризующихся сходной клинической картиной: нарушениями менструального цикла, кровотечениями, болями внизу живота, невынашиванием беременности, бесплодием.
Внутриматочная патология включает:
- гиперпластические процессы эндометрия;
- полипы;
- субмукозную миому матки;
- аденомиоз (внутренний эндометриоз)
- внутриматочные перегородки в матке
- синехии
- инородные тела (лигатуры после кесарева сечения, костные фрагменты плода после предшествующих абортов).
Диагностика:
1. УЗИ органов малого таза
2. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки.
Скрининговыми методами диагностики считаются: ультразвуковое исследование и аспирационная биопсия эндометрия, проводимая специальной тонкой вакуум-системой аспирации эндометрия (пайпель). Уточняющими методами диагностики (дополнительными) являются МРТ и КТ малого таза, гормональные исследования, определение онкомаркеров.
Гиперплазия и полипы эндометрия
Гиперплазия эндометрия - диффузное разрастание слизистой оболочки матки с изменением ее строения. Полип - локальное (на одном участке) утолщение слизистой оболочки матки. В свою очередь полип может быть один, или их может быть несколько. Причины возникновения гиперплазии и полипа эндометрия - гормональные и воспалительные нарушения в организме женщины, которые в свою очередь часто встречаются у пациенток с бесплодием и невынашиванием. Клинические проявления этих состояний разнообразны. Они могут протекать бессимптомно и обнаруживаться при проведении УЗИ, в то же время может отмечаться симптоматика в виде нарушений менструального цикла (кровотечение, межменструальные кровянистые выделения, обильные и длительные менструации), болей внизу живота, бесплодия. Оптимальным методом диагностики гиперпластического процесса эндометрия является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливание стенок матки. Последующая гормональная терапия, введение гормональной внутриматочной рилизинг-системы и др., определяется индивидуально лечащим врачом. В лечении полипа залогом успеха является полное его удаление, что достигается при электрохирургической резекции ножки полипа (гистерорезектоскопом), либо при использовании микрощипцов, введенных через операционный канал гистероскопа. В том и другом случае полип удаляется под контролем глаза.
Хронический эндометрит
Хроническое воспаление слизистой оболочки матки - эндометрит, приводит к изменению структуры слизистой оболочки, ее истончению, нарушению дифференцировки слоев и их функции, что нарушает процесс прикрепления эмбриона. Кроме того, эндометрит может приводить к образованию сращений в полости матки - синехий.
Полип эндометрия
Полип эндометрия
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии подразумевают частичное или полное сращение передней и задней стенок матки на участках, где слизистый слой матки отсутствует. Полное сращение передней и задней стенок матки, именуемое синдромом Ашермана, связано с разрастанием тонких тяжей соединительной ткани в результате травматического воздействия на эндометрий или воспаления слизистой оболочки матки. Травма эндометрия происходит при проведении выскабливания полости матки (прерывание беременности, диагностическое выскабливание), оперативных вмешательств на матке (удаление подслизистых узлов, операции при пороках развития, кесарево сечение), при внутриматочной контрацепции (внутриматочная спираль).
Клинические проявления спаечного процесса в полости матки очень разнообразны и зависят от степени выраженности поражения. В легких случаях пациентка не предъявляет жалоб, и синехии обнаруживаются при диагностических манипуляциях (гистероскопии). При грубых и многочисленных синехиях возникают нарушения менструального цикла в виде уменьшения менструальной кровопотери, отсутствия регулярных менструаций, вплоть до их полного прекращения - аменореи. Синехии в полости матки могут приводить к бесплодию и невынашиванию беременности.
Лечение внутриматочных синехий только оперативное - рассечение с использованием гистероскопа, гистерорезектоскопа. В последующем, целесообразна гормональная поддержка с целью регенерации эндометрия. Восстановление целостности полости матки относится к разряду сложных оперативных вмешательств, которые могут сопровождаться такими осложнениями, как перфорация матки и кровотечение. При массивных внутриматочных сращениях операция может проводиться в несколько этапов, однако и это не всегда приводит к восстановлению детородной функции.
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии
Облитерация цервикального канала
Внутриматочная перегородка
Внутриматочная перегородка разделяет полость матки на 2 части и является пороком развития матки. Протяженность перегородки может быть различной, перегородка может располагаться от дна матки и занимать верхнюю треть, середину полости матки, либо достигать области внутреннего зева. Лечение заключается в рассечении перегородки под контролем гистероскопа с помощью эндоскопических ножниц (при тонкой перегородке) или гистерорезектоскопа (при широкой перегородке).
Инородное тело матки
Инородное тело матки может быть представлено фрагментами внутриматочных спиралей, костными остатками, лигатурами. Клиническая картина инородных тел в полости матки чаще всего проявляется различными нарушениями менструальной функции, маточными кровотечениями, гнойными выделениями, болями, бесплодием. Возможно бессимптомное течение. Основной метод диагностики инородных тел в матке — УЗИ и гистероскопия. При гистероскопии, использование эндоскопических инструментов, позволяет производить извлечение инородных тел матки.
Нарушения менструального цикла
Регулярные, циклические менструации у женщины это показатель её здоровья. В то же время различные отклонения менструального цикла являются маркером подавляющего большинства заболеваний женской половой сферы.
Виды нарушений:
Аменорея - это отсутствие менструаций в течение полугода и больше. Физиологическая аменорея является нормой у беременных и кормящих женщин, у неполовозрелых девочек и у женщин в климактерическом периоде.
Дисменорея - болезненные менструации, характеризующиеся общим плохим самочувствием, тошнотой, слабостью, головными болями.
Гипоменорея - это заметное уменьшение количества менструальной крови за счёт сокращения её ежедневного объёма или продолжительности менструации. При этом регулярность менструаций сохраняется.
Олигоменорея - это редкие менструации. Показанием к проведению обследования для женщины с подобным признаком может служить сокращение менструаций до 7 раз в год.
Полименорея - явление, противоположное олигоменорее, то есть частые циклические кровотечения. Если интервал между менструациями составляет менее 21 дня, то это повод обратиться к врачу.
Гиперменорея или меноррагия - увеличение количества менструальной крови за счёт повышения её ежедневного объёма или увеличения срока кровотечения. При этом интервал между менструациями остаётся в пределах нормы.
Причины нарушения менструального цикла:
- хронические воспалительные заболевания;
- инфекции, передаваемые половым путём;
- наследственность;
- заболевания половых органов;
- хирургические вмешательства;
- авитаминоз;
- заболевания печени;
- психические травмы, стресс.
Гормональные нарушения (помимо нарушений менструального цикла) могут проявляться у женщин в увеличении массы тела и при ее дефиците. Для выявления причин нарушений менструального цикла проводится клинико-лабораторное обследование:
- консультация врача акушера-гинеколога;
- консультация эндокринолога;
- УЗИ органов малого таза;
- оценка инфекционного статуса;
- оценка гормонального статуса;
- МРТ головного мозга (по показаниям);
- тесты функциональной диагностики;
- гистероскопия.
Важно понимать, что любые нарушения менструального цикла являются поводом для обращения к врачу, поскольку могут быть первым признаком бессимптомно протекающих патологических состояний и заболеваний.
Лечение в «Центре репродукции человека и ЭКО» проводится по самым эффективным технологиям. После тщательных анализов и обследования, изучив клиническую ситуацию и проблемы супружеской пары, наши специалисты предложат Вам наиболее оптимальный вариант решения возникшей проблемы. Высочайшее качество обслуживания, квалификация персонала, высокотехнологичное оборудование и внимательное отношение к пациенту – все это делает лечение в «Центре репродукции человека и ЭКО» эффективным методом борьбы с бесплодием.
человека и ЭКО